Oggi, 10 settembre, la Commissione Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato e previdenza sociale del Senato riprende l’esame congiunto di due risoluzioni sulla riforma della sanità integrativa. Non c’è ancora un disegno di legge: sul tavolo ci sono due atti di indirizzo, uno presentato da Francesco Zaffini, presidente della Commissione e senatore di Fratelli d’Italia, e l’altro da Sandra Zampa, senatrice del Partito democratico, che possono però preparare una successiva iniziativa legislativa.
Secondo l’Ufficio parlamentare di bilancio (Upb), gli iscritti ai fondi sanitari sono passati da 5,8 milioni nel 2013 a 16,3 milioni nel 2023. Nell’ultimo anno disponibile i fondi hanno erogato prestazioni per oltre 3 miliardi di euro. E il sostegno pubblico non è marginale: per il 2023 l’Upb stima in circa 1,5 miliardi i minori introiti tributari e contributivi collegati al trattamento agevolato della sanità integrativa.
La cifra da 1,5 miliardi non è un trasferimento diretto ai fondi: è soprattutto gettito a cui lo Stato rinuncia attraverso deduzioni, esclusioni dal reddito imponibile e minori contributi sociali. Va distinta dai 4,6 miliardi di detrazioni fiscali riconducibili più in generale alle spese sanitarie sostenute dai contribuenti.
La disciplina fiscale tocca direttamente lavoratori e famiglie. I contributi destinati, nelle condizioni previste dalla legge, a fondi, enti e casse possono beneficiare di un trattamento agevolato: è uno dei meccanismi che hanno favorito la crescita del welfare sanitario contrattuale.
Il problema è capire chi riesce davvero a utilizzare questo secondo pilastro. La risoluzione Zaffini osserva che la copertura resta concentrata soprattutto tra lavoratori dipendenti tutelati dalla contrattazione collettiva e persone con redditi medio-alti, mentre pensionati, lavoratori più fragili e fasce sociali con minore capacità contributiva risultano molto meno presenti. Nello stesso documento si stima che i pensionati rappresentino appena il 3% degli iscritti.
La maggioranza propone quindi una forte espansione: passare da circa 15 a 30 milioni di assistiti, estendere la copertura ai familiari e al pubblico impiego e consentire ai lavoratori di mantenerla più facilmente dopo il pensionamento. Vuole inoltre rafforzare il recupero dei contributi previsti dai contratti collettivi ma non versati dalle imprese.
Per i cittadini significherebbe una presenza molto più ampia di fondi e casse nella vita sanitaria quotidiana: visite specialistiche, diagnostica, odontoiatria, riabilitazione, prevenzione e, in prospettiva, prestazioni sociali e sociosanitarie. Ma proprio qui si concentra la parte più controversa del dossier.
La parola “integrativa”, infatti, non descrive sempre ciò che i fondi fanno realmente. L’Upb rileva che quasi due terzi delle prestazioni rimborsate dai fondi riguardano servizi sostitutivi rispetto a quelli che rientrano nel perimetro del Servizio sanitario nazionale (Ssn), e non prestazioni aggiuntive rispetto ai livelli essenziali. In pratica, una parte importante delle risorse serve a pagare nel privato visite, esami e cure che il sistema pubblico dovrebbe già garantire.
È questo il punto che alimenta il timore di una sanità a due velocità. Se il fondo consente a chi ha un contratto di lavoro solido o un reddito più elevato di ottenere rapidamente nel privato una prestazione teoricamente disponibile nel pubblico, il beneficio individuale è evidente. Sul piano collettivo, però, si apre una questione di equità: chi resta fuori dai fondi continua a dipendere interamente dai tempi e dalla capacità di risposta del Servizio sanitario nazionale.
L’Italia parte già da una quota elevata di spesa sostenuta direttamente dalle famiglie. L’Upb calcola che i pagamenti out of pocket, cioè di tasca propria, rappresentano circa il 23,6% della spesa sanitaria complessiva, quasi nove punti in più della media europea. La sanità integrativa può ridurre questa esposizione soltanto se riesce a estendere la copertura anche a chi oggi ne è escluso.
La risoluzione Zaffini tenta di affrontare il problema con un principio che definisce di “convenienza sociale”: verificare se le risorse pubbliche impiegate attraverso le agevolazioni fiscali producano un beneficio sociale maggiore di quello che si otterrebbe lasciandole alla fiscalità generale e destinandole al Servizio sanitario nazionale. È un criterio destinato a diventare centrale, perché costringe a misurare il rendimento pubblico di un sistema che nasce in larga parte da accordi contrattuali e scelte private.
La proposta dell’opposizione parte dallo stesso nodo ma arriva a una conclusione diversa. La risoluzione Zampa chiede che la priorità resti il rafforzamento diretto del Servizio sanitario nazionale, con un aumento delle risorse pubbliche e una revisione delle agevolazioni fiscali per le forme di sanità privata non collegate alla contrattazione collettiva. Per i redditi più alti viene prospettata anche la possibilità di ridurre progressivamente, fino ad azzerarli, alcuni vantaggi fiscali, destinando il maggiore gettito alla sanità pubblica.
La distanza tra le due impostazioni non è quindi sull’esistenza dei fondi, ormai radicati nel sistema, ma sul ruolo che devono assumere. La maggioranza li considera un secondo pilastro da allargare, purché coordinato con il Ssn; l’opposizione teme che l’espansione sostenuta dal fisco possa sottrarre centralità e risorse alla sanità universale se i fondi continuano a finanziare soprattutto prestazioni già comprese nei livelli essenziali.
Sotto l’etichetta di sanità integrativa convivono soggetti diversi: fondi integrativi del Ssn, casse e altri enti assistenziali, società di mutuo soccorso e, su un piano distinto, polizze sanitarie. Il Ministero della Salute gestisce l’Anagrafe dei fondi; regole, prestazioni e modalità di finanziamento non sono però identiche per tutti gli operatori.
La riforma non parte da zero. Una legge approvata nella primavera del 2026 ha introdotto nuovi obblighi di trasparenza: fondi ed enti devono pubblicare bilanci, iscritti e beneficiari, contributi, prestazioni e costi di gestione. Il mancato rispetto degli obblighi può incidere sull’iscrizione all’Anagrafe e sulle agevolazioni fiscali.
Resta aperto il tema della vigilanza organica. Nel percorso parlamentare è stata accantonata l’ipotesi di affidare alla Covip una supervisione generale dei fondi sanitari; le due risoluzioni chiedono ora un monitoraggio più coerente e una cornice normativa meno frammentata.
La spesa sanitaria privata complessiva è molto più grande di quella amministrata dai fondi. La risoluzione di maggioranza richiama per il 2022 circa 41,5 miliardi di euro e sottolinea che solo una quota limitata passa attraverso forme collettive o assicurative. Aumentare la spesa intermediata, però, rafforza il sistema soltanto se accesso, prestazioni e rapporto con il pubblico sono costruiti in modo coerente.
Per i cittadini gli effetti sarebbero molto diversi. I lavoratori già coperti potrebbero ottenere maggiore continuità, trasparenza e un’estensione ai familiari; per dipendenti pubblici e pensionati si aprirebbero spazi oggi più limitati. Per chi non ha un contratto collettivo forte o dispone di un reddito basso, invece, conta soprattutto se l’allargamento riuscirà davvero a includerlo.
Ad agosto Zaffini aveva indicato la possibilità di una convergenza tra le due risoluzioni prima di una futura legge. Più trasparenza, monitoraggio e chiarezza sulle prestazioni sono terreni comuni. Il nodo fiscale resta il più difficile: dietro 1,5 miliardi di minori entrate c’è la scelta su quanta parte del secondo welfare sanitario debba essere sostenuta dallo Stato e a quali condizioni.
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